-재발∙불응성 다발골수종 치료에 있어 가장 중요하게 생각하는 요소는 무엇인가.

다발골수종은 다양한 치료법의 발전에도 불구하고 완치가 어렵고 재발이 반복되는 질환이다. 다발골수종 재발 시 치료법을 결정할 때에는 환자 연령, 기존에 지니고 있던 독성, 신장 기능, 질병의 공격성, 이전 치료법 및 이전 치료법에 대한 반응을 포함한 여러 가지 요인을 고려해야 한다. 따라서, 다발골수종 치료는 최소한의 독성으로 조기에 무진행 생존율을 향상시켜 장기간 건강한 삶을 영위하는 것이 중요한 목표이자 전략이다.

즉, 재발이 거듭될수록 다음 치료에도 영향을 미치기 때문에, 이를 고려해 첫 재발 단계서부터 깊은 반응률을 보이는 치료제를 통한 적극적인 치료 전략을 세우는 것이 중요하다.

-다발골수종은 연구가 활발하게 진행되는 암종 중 하나로, 사용할 수 있는 치료 옵션 또한 매우 다양하다. 현재 국내 임상 현장에서 사용 가능한 치료 전략은 무엇인가.

우선 조혈모세포이식 가능 여부에 따라 고려하는 치료 옵션이 달라진다.

주로 국내 조혈모세포이식에 대한 보험 급여 기준에 따라 70세 미만 환자의 경우 이식 대상군, 70세 이상 고령 환자의 경우 이식 비대상군에 포함된다.

이식 대상군의 경우 1차 치료 옵션으로 VRd(보르테조밉+레날리도마이드+덱사메타손) 요법 또는 현재 비급여이나 사용이 가능한 D-VTD(다라투무맙/보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손) 병용요법 등을 고려한다. 이식 비대상군은 1차 치료 옵션으로 VRd(보르테조밉+레날리도마이드+덱사메타손) 요법, Rd(레날리도마이드+ 덱사메타손) 요법, VMP(보르테조밉+멜팔란+프레드니손) 요법 또는 비급여이나 사용이 가능한 DRd(다라투무맙+레날리도마이드+덱사메타손) 요법 또는 DVMP(다라투무맙+ 보르테조밉+멜팔란+프레드니손) 등을 고려한다.

재발 환자의 경우 선행 요법을 고려해 치료 옵션을 결정한다. 2차 치료에서 레날리도마이드를 사용할 수 있는 상황이라면 KRd 요법이나 IRd(익사조밉+레날리도마이드 +덱사메타손) 요법을 고려하는데, 일반적으로 환자의 기저질환, 약제의 내약성 정도에 따라 치료제를 결정한다. 만약 레날리도마이드에 불응하여 재발이 발생했다면 레날리도마이드를 제외한 치료옵션을 고려해야 한다. 이 때는 Kd(키프롤리스+덱사메타손) 요법 등을 고려할 수 있다.

특히, KRd 요법은 고위험군 환자를 대상으로도 일관된 치료 효과를 보인다는 장점이 있기 때문에, 고위험군에 속하는 환자라면 KRd 요법을 우선적으로 고려한다. 허가 임상인 ASPIRE 연구의 고위험군 대상 하위분석 연구 결과에 따르면, KRd 요법은 세포유전적으로 고위험군에 속하는 재발∙불응성 다발골수종 환자에서 23.1개월의 무진행생존기간 중앙값을 확인한 바 있다.

-최근 발표하신 KRd 요법에 관한 국내 리얼월드 연구에 대해 소개 부탁드린다.

올해 9월 국제골수종워크샵에서 현재 한국다발골수종 연구회에서 진행하고 있는 KRd 요법에 관련한 연구를 발표했다. 2018년 2월에서 2020년 10월 사이 국내 총 21개 기관에서 KRd 요법으로 치료받은 364명의 환자를 대상으로 한 후향적 분석 결과이다.

당시 국내에서 급여 하에 사용할 수 있는 3제 요법은 KRd 요법이 유일했다.

이 시기에 이전에 1~4개 요법으로 치료 받은 대다수의 재발∙불응성 환자를 분석한 결과로, 27%의 환자가 고위험 염색체를 가지고 있었으며, 24%는 골수 외 종괴를 가지고 있었다. 검사실 결과 또는 기저질환 등으로 ASPIRE 연구에 등록 요건을 만족하지 못하는(trial-ineligible) 환자는 59% 포함됐다. 이 같은 환자군에서 KRd 요법의 전체반응률은 90%, 매우좋은부분반응은 67%로 나타났으며, 35개월 추적관찰 이후 무진행생존기간은 23.4개월, 전체생존기간은 59.5개월이었다.

-이 같은 연구를 진행한 이유는 무엇인가.

다발골수종은 활발하게 치료제 개발이 되고 있는 분야이고, 그 결과 사용할 수 있는 치료제 종류와 조합이 매우 다양하다. 다만 일반적으로 허가 임상으로 알려진 여러 연구들에는 대개 동양인이 등록 비율이 약소한데, 특히 ASPIRE 연구의 경우에는 동양인 단 1명이 등록이 되어 분석됐다.

따라서 한국인, 광의의 의미로 아시아인에서 리얼월드 연구를 통해 다양한 인종, 뿐만 아니라 임상연구에 등록되기 어려운 인자들, 예를 들어 혈액학적 수치, 기저질환, 활동도, (형질세포백혈병과 같은) 고위험 인자, 이전 치료, 이전 치료에 대한 반응성 등 실제 일상에서 흔히 접하는 다발골수종 환자들을 대상으로 각 치료 옵션에 대한 유의미한 데이터를 축적하고, 이로써 현장에서 실질적인 도움이 되는 정교한 가이드를 만드는 데 기여하는 것을 목표로 하고 있다.

최종적으로 환자 개개인에게 효과적인 치료를 제공할 수 있도록 치료 환경이 개선되길 바란다.

-해당 연구 결과가 시사하는 바는 무엇인가.

KRd 요법은 이전에 여러 요법으로 치료 받았던 환자 및 고위험군을 포함한 국내 대규모 환자군에서 장기간 추적관찰한 결과, 유의미하게 높은 반응율 및 생존기간의 혜택을 보였다.

또 치료 효과가 빠르게 나타난다는 장점이 있기 때문에, 증상과 통증의 완화 면에서 환자들이 얻을 수 있는 삶의 질 혜택이 높게 나타나고 있다.

전체적으로 KRd 요법의 허가 임상인 ASPIRE 연구와 일관된 혜택을 진료 현장에서도 보이고 있다.

실제 환자를 치료하는 현장에서도 증상의 빠른 경감을 통해 활동도가 회복되는 경향 그리고 빠르게 깊은 반응을 유도할 수 있다는 장점으로 2차 이식을 다시 시도해볼 수 있고, 특히 이식이 가능한 젊은 환자군에서는 일정 기간 이후 치료를 중단하고 쉴 수 있는 옵션을 줄 수 있는 것이 장점이라고 할 수 있다.

-재발 속에서도 꿋꿋하게 치료를 이어가는 환자 분들께 조언이나 격려의 말씀 부탁드린다.

과거 새로운 약제가 도입이 되기 전, 1980년대에 멜팔란 등으로만 치료를 했을 때 평균 생존기간 1년이었던 시절이 있었다.

2006년대 이후 한국에 보르테조밉, 탈리도마이드, 레날리도마이드 등이 도입되고 1차 치료로 적응증이 확대되면서 키프롤리스가 2차 치료에 도입이 된 후, 앞서 본 연구 결과에서 언급했지만 재발∙불응 이후 생존기간이 전체 평균 5년여로 늘었다는 것은 다발골수종 치료의 많은 발전을 의미한다.

비록 현재 다발골수종의 치료는 생존기간을 연장하기 위한 지속적인 약물치료가 필요하긴 하나, 최근 개발되는 MRD(minimal residual disease, 미세잔존질환) 검사 기법을 통해 약제를 적정시점에 중단하는 방법에 대한 논의가 끊임없이 이루어지고 있다.

또 다른 한편으로는 BiTE 또는 CAR-T 세포치료와 같은 신약치료가 향후 빠른 시일 내 도입되면서 환자의 생존율 증가에 막대한 기여를 할 것으로 기대하고 있다. 다양한 치료 옵션이 있는 만큼 환자분들이 희망을 잃지 않고, 의료진과 충분한 상의를 통해 본인의 여러 상태에 맞추어 적절한 치료를 받으면서 건강하게 삶을 영위해 나가시길 바란다.

출처 : 청년의사(http://www.docdocdoc.co.kr)